南陽市第二人民醫院 建置科學化評審資訊平台

2014 年 24 日下午，河南省衛生廳黃瑋副廳長在聽取評審組專家的回饋後宣佈：南陽市第二人民醫院達到三級甲等醫院標準，通過三級甲等醫院正式評審，成為河南省第二輪醫院等級評審中，在豫西南地區首家通過正式評審的醫院。
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南陽市第二人民醫院（以下簡稱：南陽二院）的前身為義大利人 年在賒店鎮天主堂開設的診療所，是原南陽地區第一個西醫醫療機構。經過八十多年的發展，已成為一家規模大，設備精良，技術資源雄厚，集醫療、預防、保健、康復、科研為一體的綜合醫院。​

評審準備初期困難重重

2012 年下半年開始，啟動三級醫院等級評審的準備工作。由院長丁旭萌直接領導，從各部門科室抽調資深員工成立評審辦公室，負責三級醫院評審相關工作。

但在準備過程中，遇到幾個十分棘手的問題，導致醫院評審進度緩慢、問題不斷：

l  由於距離上一次評審的間隔年份較長，院內員工普遍缺乏評審準備工作經驗。

l   2011新版評審條款與之前版本差異大，需長時間正確解讀新評審條款。

l   評審所需檔散落在各科室、各院區，不易取得及整理相關文件。

l  目前現狀不符評審標準要求及醫院管理制度不周，待專家協助輔導。

尋求有效做好評審準備解決方案

為求充分準備及立即改善制度缺失，能在 2014 年 1 月通過預評審，4 月通過三甲評審，南陽二院開始向外尋求解決方案，希望通過引進醫院管理專家團隊輔導評審準備工作，將目前評審準備遇到的問題可以加速改善，另外也建置一套科學化評審資訊平臺，打造協同分工環境，讓科室在管理評審所需文檔之際，還可以同步處理評審條款的自評措施及相關證明等管理，提高效率，並減少文件重複印製，有效控管文件版本。
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除了醫院管理專業上協助做好評審準備外，對於評審準備資訊平臺，南陽二院要求完整記錄這次評審準備過程的所有相關資料，如條款分工及評等目標、自評措施、專家意見，及其他活動記錄等，作為這次評審經驗保留，可供下次評審參考外，同時也能在評審過後，可以持續地運行，為醫院累積知識能量，提供全院相關人員分享，學習參考。

評審輔導專案成功開展，密集培訓指導

故在 2013 年 11 月，正式由知名的醫院管理公司承辦，啟動南陽二院評審輔導的專案，顧問團隊隨即進場，開始與各部門溝通，進行輔導目前在評審工作上有關制度規範的缺失、記錄材料的不足、及自評措施說明的問題等。同時引進叡揚資訊“ Vitals 評審品質管制平臺”，安排密集的操作培訓，同時配合顧問輔導，落實 PDCA 相關檔的盤點，指導評審條款的措施編制、證明資料之關聯，及自評準備。

資訊平臺落實目標，5 個階段逐步實施

叡揚“ Vitals 評審品質管制平臺專案”的目標就是利用科學化的資訊平臺做好評審準備工作。資訊平臺實施重點，除了建置一套系統平臺之外，更要在院內選拔出一批種子人員做系統培訓，實機操作，並經培訓導師認可學會使用。

根據這一目標，專案實施分為5個階段：

• 準備階段：選拔參與評審的工作人員，並執行工作分派
• 培訓階段：導入系統，人員分組培訓
• 盤點階段：科室做好評審 PDCA 文件盤點
• 編制階段：評審條款解讀和其佐證檔的對應
• 自評階段：管理評審進度，實施自評活動，持續改進品質​​

顧問輔導貫穿各階段，講授評審認知、條款解讀，以及自評工作輔導；檢查科室負責條款的自評措施與佐證材料的正確性與完整性，確認所有的資料與實情一致，協助解決兩者之間的差異。並於預評審階段，輔導迎評工作，確保關鍵時刻，所有準備工作都到位。

南陽二院評審成功的關鍵

在經過整整半年的準備工作，歷經種種難題，終於順利達成這次評審任務，通過三甲評審。回顧走來歷程，成功不是必然，而是全院同仁協同分工，奉獻犧牲，認真投入，藉由評審成功推動一次醫療品質與管理脫胎換骨。以下分析說明南陽二院的成功關鍵所在。

1.   院長的決心與支持，全院員工的共識與努力

醫院要落實評審標準的要求，順利通過評審，需要全院上下所有人努力。如僅僅依靠評審辦公室，很難有效地推進下去，其最終結果也將與預期南轅北轍。所以，院長對於評審工作的決心與支持，是決定醫院能否成功通過醫院等級評審的首要條件，也是必要條件。
南陽二院的丁院長不僅多次透過會議強調評審工作的重要性，要求各部門科室積極配合專案工作，而且親力親為監督專案實施過程和實地視察各科室執行情況。發揮院長影響力，使全院達成共識，才能凝聚全院力量，通過三級甲等醫院評審。

2.   院內實施領導小組和成員
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院內實施領導小組在專案中扮演了十分重要角色。南陽二院的專案實施領導小組，由評審辦公室的院內四大領域（行政、醫技、臨床、護理）主任級人員擔任。不僅對各自分管的條款精通，也對各科室人員能力瞭若指掌，對於各科室種子人員的選拔、條款責任的分工，以及條款目標的制訂上，影響甚重。而且在項目實施過程中，能夠有效監督各科室完成預定的目標，有利於系統平臺的推廣使用。

組織圖：

3.   選對的評審準備工具和方法

當評審準備工作有了院領導的決心和支持，有了可靠能幹的團隊，還需要有一套正確的方法和工具。本專案中採用了在臺灣醫院運作多年，經實踐被證明為科學有效的評審方法和系統平臺。
“ Vitals 評審品質管制平臺”首先整合了 PDCA 知識庫，有別於當評審到來時才匆忙去各科室收集資料的過往做法，使日常工作中產出的 PDCA 檔，就在知識庫裡進行集中、統一管理。其次使用評審工作平臺，提供完整的醫院等級評審條款（含條款解讀提示），引導各科室進行條款措施的編制工作。專案實施領導小組使用平臺的進度管控和任務管理功能，有條不紊地協調全院的評審準備工作，隨時可以查看進度，協助指導落後事項。

4.   虛心學習，落實 PDCA 管理及改進
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新版的評審標準所要求的內容並不是每一家醫院都具備符合 ABC 等級的條件。因此，評審辦公室一開始即針對落後指標進行重點管理，過程由各相關科室參與開會，協調如何改進標準規範，流程，表單等，並開始依照新的修訂方式處理。尤其在預評審後，專家指出許多缺失與問題，都是需要討論找出方法，也要配合顧問輔導，一次次的修訂，才逐步完善，最後通過內部自評的檢驗，並落實 PDCA 管理及改進，以便達到評審條款要求的標準。